• 최근 올라온 <한국근황> 글을 읽고....
  • 조회수: 5176 | 2017.08.24

최근 올라온 한국근황에 대한 글을 읽고 미국의 임상환경에 대한 글이 쓰고 싶어졌습니다. :)

 

이미 몇 번 글을 올리면서 말씀드렸다시피 이 곳 미국은 환자의 acuity에 따라 부서가 정해집니다.

한국처럼 순환기내과, 호흡기내과, 내분비내과, 일반외과, 신경외과....그런 식으로 나눠진게 아니라

환자의 중증도에 따라 모든 환자들이 Med/surg(내외과), Telemetry(내외과 환자 중 24 hrs cardiac

monitoring을 필요로 하는 사람들), SDU or PCU(준중환자실), ICU(중환자실)로 구분되지요.

 

 

일단 Med/surg 먼저 말씀을 드리자면.... 제가 미국 와서 처음 일했던 부서로 미국에서는 

경험없는 New grad이나 임상 떠난지 오래된 간호사들이 제일 처음 가서 일과 시스템을 배우는 부서입니다. 

환자군은 다양하지만 타부서에 비해 중증도가 낮기 때문에 들어가는 약들이 많이 정해져있고, 

walkie talkie (말하고 걸어다닐 수 있는) 환자들이 대부분인지라 일의 깊이면에서는 스트레스가 좀 덜합니다.

하지만 일어나서 걸어다녀야 하고 재활을 받는 사람들이 많은지라 낙상사고가 많고, 

pain medicine을 요구하는 수술후 환자들이 많은지라 약 주러 다니기 바쁜 부서기도 하죠. 

병원내에서 중증도가 가장 낮은 환자들이기 때문에 Vital signs은 4시간마다 하고요. 

혈당체크나 drain 체크같은 nursing care가 4~8시간마다 요구되는 환자들이 주로 이 med/surg에 들어갑니다.

만일 바이탈 사인이나 혈당체크, drain 체크같은 nursing care가 4~8시간보다 더 자주 요구되는 사람은 Med/surg에 머물 수 없고 Tele나 기타 상위부서로 transfer를 가게 됩니다. 

 

 

Telemetry는 좀 더 중증인 Med/surg 환자들이 갑니다. 

대부분이 Heart, respiratory 이슈를 달고 있는 환자들이라 Heart failure, COPD 환자군들이 많구요.

수시로 arrhythmias가 뜨기 때문에 홀터 모니터링처럼 이 곳에선 24시간 모니터링을 합니다.

예를 들어 고관절 수술을 한 환자가 수술후 별 탈 없을 경우 Med/surg에 입원하는데,

갑자기 입원 이틀째에 호흡부전이 생겼다던지, A fib이 뜰 경우 Tele로 transfer를 가게 되지요.

PE로 인한 호흡부전이라면 헤파린 IV가 들어가야 할테고 A fib이라면 Amiodarone 드립이 들어갈텐데 이런 약들은 Tele이상 부서에서만 줄 수 있고 Med/surg에서는 줄 수 없습니다.

모니터링 탓입니다.

Med/surg 간호사들은 cardiac monitoring 트레이닝을 받지 않기 때문에 이 약들을 줄 수 없습니다.

그런데 한국처럼....받아야 할 부서에 침대가 없다....그러면 그 상위 부서로 무조건 transfer 시켜야 합니다.

병원마다 policy가 다르긴 하지만 제가 있는 병원에서는 30분 이내에 transfer 시킵니다. safety 때문이지요.

예를 들어 Amiodarone이나 heparin drip 오더가 나서 transfer를 시켜야 하는데 Tele에 자리가 없으면 PCU나 SDU..... 그 곳에도 자리가 없으면 ICU로라도 transfer를 시킵니다. 

해당부서에서 환자를 hold하면서 그 약을 주는 법은 없습니다. 

 

 

SDU나 PCU는 준중환자실 같은 곳으로 좀 더 중증환자들, 하지만 중환자실처럼 

pressor를 필요로 하지 않는, 그리고 intubate을 하지 않은 환자들이 주로 갑니다.

더불어 trach을 가진 long term vent 환자들이 가지요. 

한국근황 글을 올려주신 선생님 글 정황상 Home Venti라는게 NTV를 말하는 것 같은데

 

 

아주 stable한 NTV환자들이나 SDU나 PCU로 가지 ABGA가 불안정한 환자들은 그마저도 보통 

ICU로 들어가기 마련이죠. 이런 환자들은 절대 Tele나 Med/surg에 들어갈 수 없습니다. 

ABGA 포함 arrhythmias 치료에 능숙한 간호사들이 아니기 때문입니다. 

능숙하지 않기 때문에 혹시 모를 순간 대비해 그 간호사들을 교육시켜 잠시라도(?) 그런 환자들을

Tele나 Med/surg에 머물게 하지는 않습니다. safety issue 때문이고요. 

만일 그런 일이 생기면 바로 incident report가 됩니다. "INCIDENT"이 되는 겁니다. 

응급실에 그런 환자가 있는데 PCU, SDU나 ICU에 자리가 없으면 그 환자는 자리가 생길 때까지 

입원을 못하고 응급실에서 계속 대기합니다. 응급실 간호사들은 그런 환자들을 볼 수 있지만 

Med/surg 포함 Tele 간호사들은 그런 간호사들을 간호할 수 없기 때문입니다. 

응급실이 넘쳐나면 일시적으로 응급실을 close해버립니다. 

만일 알력(!)으로 그런 환자를 Med/surg나 Tele같은 곳에 입원시키려고 하면 일단 주임간호사가 

NO! 라고 할 꺼고요. 그런 환자를 아주 잠깐이라도 신환으로 받을 간호사도 없을 겁니다.

주임이나 널싱 수퍼바이저가 Tele널스나 Med/surg 간호사에게 "1~2시간만 봐주면 된다..."고 

압력 넣어서 그런 신환을 받게 한다면 그 해당 간호사도 "나는 그런 환자를 볼 트레이닝이 안됐다."라고 refuse할 수 있고요. 행여나 그런 환자 받아 간호하던 중 문제라도 발생한다면 해당간호사 포함 

주임간호사....병원이 모두 trouble에 빠지고 소송이 이어질 수 있습니다. 

간호사가 병원 상대로 "나에게 너무 무리인 간호사를 assign 해줬다."라고 소송걸 수도 있죠. 

예전에 저도 한국에서 내외과에 일하면서 end stage of cancer... 막 CODE 떴던 환자를 간호사실 바로 뒤 집중치료실에 넣고 오고가며 계속 바쁘게 간호했던 적이 있는데요. 미국에서는 절대 있을 수 없는 일입니다. 

앞서 몇 번이나 말씀드렸다시피 SAFETY 이슈 때문입니다. 

 

 

PCU나 SDU는 중증환자들이 갑니다. 

보통 PCU, SDU 포함 ICU를 모두 아울러 critical care units이라고도 합니다. 

차이는 PCU나 SDU에서는 Levophed나 Neo같은 pressor를 줄 수 없고요.

도파민이나 도부타민같은 약들의 경우 set rate으로만 줄 수 있습니다. 만일 혈압이나 맥박을 계속 

모니터링하면서 tiltrate(dose를 2~15분 간격으로 계속 바꿔주는 것) 해야 하는 경우엔 바로 ICU로 보냅니다.

환자가 경하건 경하지 않건 상관 없습니다. SDU나 PCU의 바이탈 사인 체크 간격 및 널싱케어는 기본 2시간마다...를 기준으로 합니다. 그래서 ICU처럼 1시간 간격으로 멘탈을 체크해야 한다던지, 

바이탈을 체크해야 한다던지 할 경우엔 ICU로 무조건 전과입니다. 

의사가 Neuro check q 1hr 를 오더냈는데 환자가 경하다고 PCU/SDU에 킵할 경우엔 

의사에게 전화를 걸어 Neuro check을 2시간마다로 바꾸던지 ICU로 전과해야 한다고 얘기해서 바꿔주고요.

그걸 거부하는 의사는 널싱수퍼바이저의 상담(!)과 컴플레인을 감당해야 합니다. 

더불어 Vent 환자의 경우 NTV를 오래 가져서 꽤 stable한 상태의 trach환자들만 갑니다. 

Bipap 환자들은 무조건 SDU, PCU이나 ICU로 들어가는데 intubate하지 않는한 보통 

PCU, SDU로 입원합니다. Med/surg나 tele에 있던 환자가 Bipap 을 필요로 할 경우엔 

무조건 PCU나 SDU로 전과를 시켜야 하고요. 

 

ICU는 ICU....입니다. ㅎㅎ 설명 안 해도 잘 아실 것 같네요. 

 

 

환자 케어에 대해서는..... 이 곳은 보호자가 곁에서 아무것도 하지 않습니다.

아주 가끔.... 간호사들이 바쁠 떄 보호자들이 옆에서 얼음을 떠다 먹이긴 하지만 

그마저도 안 하는게 대부분이고요. 간호사들이 바쁜 와중에도 환자 입에 얼음까지 다 떠다먹입니다. 

창문 열어달라는 요구는 있을 수가 없습니다. 자살이나 도망의 위험 때문에 모든 창문들은 열 수가 없는 단단한 이중창으로 되어있습니다. 그래도 병원 전체 공기청정 기능이 뛰어나 공기는 좋습니다. :)

그리고 lights 조절은 리모콘에 달려있고요. 환자 요청에 따라 light 조절 해주기도 합니다.

로테이션에 대해서는.... 미국은 로테이션의 개념이 아예 없고요. 

가끔 간호사가 부족한 부서에 float(일종의 helper)을 가는 경우는 있습니다만 Acuity가 높은 부서에서 낮은 부서로 갈 순 있어도 낮은 부서에서 높은 부서로 갈 순 없고요.

가기 전에 타부서의 오리엔테이션을 일정시간 받지 않는한 아무리 ICU에서 Med/surg로 가는 거라 해도 바로 float을 보낼 수 없습니다. 

그리고 간호사 개인이 원하지 않는한 부서 로테이션이란 건 없고, 가끔 일터에서 문제가 생겨

(일을 잘 못한다던지, 다른 간호사들과 사이가 안 좋다던지....)더이상 해당 부서에 keep할 수 없다고 

매니저가 판단할 경우 타부서로 보내지긴 합니다. 그럴 경우 보통 acuity가 더 낮은 부서로 보내집니다. 

 

미국의 간호환경은 이렇다라는 걸 말씀드리고 싶어 긴 글 적어봅니다. 

이해되시길요. :)

 

 

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